SLAP lezyon tipleri: Tip 1 SLAP lezyonu: Labrum yıpranmış ve degenere olmuştur fakal hala glenoide bağlıdır, bisepsin uzun başının tendonunun yapışma yeri intakttır Tip 2 SLAP lezyonu: Biseps uzun başının tendonunun yapışma yeri ve labrumda sperior glenoidden ayrılma vardır. Tip 3 SLAP lezyonu: Menisküsdeki kova sapı lezyonuna benzer. Labrum yırtılmıştır ama labrumun ve bisepsin uzun başının tendonunun yapışma yeri hala glenoide bağlıdır Tip 4 SLAP lezyonu: Kova sapı lezyonu bisepsin uzun başının tendonunun yapışma yeri uzanmıştır.
REHABİLİTASYON Faz 1 Erken postop faz: Hedefler: -Cerrahi müdahaleyi korumak -İmmobilizasyonun etkilerini minimalize etmek - Ağrı ve inflamasyonu azaltmak 0-3 Hafta -1 hafta kol askısı kullanmak, sonrasında gerektiğinde konfor için devam etmek -El/ Elbileği ROM ve kavrama egzersizleri -Codman sarkaç egzersizleri -PROM ve AAROM tölere edebildiği kadar fleksiyon ve abdüksiyon, 30 derece eksternal rotasyon -Ekstansiyon ve abduksiyon eksternal rotasyon kombinasyonu yaptırılmamalıdır. -Submaksimal izometrik egzersizler (biseps güçlendirme yapılmamalıdır) -Soğuk uygulama -Skapular mobilizasyon 3-6 Hafta -AAROM ve PROM: “Tolere edebildiği kadar full fleksiyon “Eksternal rotasyon( skapular planda 45 derece) “İnternal rotasyon (tüm eklem hareket açıklığı boyunca tölere edebildiği kadar) “Abdüksiyon tama yakın tölere edebildiği kadar “ Ekstansiyon ve abdüksiyon eksternal rotasyon kombinasyonu yaptırılmamalıdır -İzometrik egzersizlere devam edilmesi ( biseps güçlendirme yapılmadan) -Submaksimal dinamik stabilizasyonun başlaması 6-10 Hafta -Ekstansiyon başlayabilir -Tüm eklem hareket açıklığı sağlanmalıdır -Self kapsüler germe egzersizleri önerilir -PNF egzersizlerine devam edilir -Progresif izotonik güçlendirme 6. haftada bicepse izometrik güçlendirme başlanır
Faz 2 ara faz: Hedefler -Artrokinematiği normale getirmek -Kas gücünü arttırmak -Nöromüsküler kontrolü arttırmak Program -Güçlendirme egzersizlerine devam edilir(izokinetik egzersizler eklenir) -Spesifik sportif egzersizler başlanabilir -Progresif polyometrik egzersizler başlanır -Kontrollü yüzme , golf vs başlanabilir
Faz 3 İleri güçlendirme fazı Hedefler -Kas gücü ve enduransını arttırmak -Mobiliteyi korumak Faz 3 e geçiş kriterleri 1)Tam eklem hareket açıklığı 2)Ağrı ve hassasiyet olmaması 3)Karşı ekstremiteye göre %70-80 kas gücü Program -Fleksibilite egzersizlerine devam edilmesi -İzotonik güçlendirme programına devam edilmesi -Müsküler denge üzerine durulması -PNF ve polyometrik egzersizlere devam edilmesi -Mesafe fırlatma programı
Faz 4 Sınırsız spora dönüş fazı Faz 4 e geçiş kriterleri 1)Tam ağrısız ROM 2)Tatmin edici kas gücü 3) Ağrı ve hassasiyet olmaması 4)Tatmin edici fonksiyonel ilerleme Egzersizler -Kapsüler germeye devam ederek mobiliteyi korumak -Güçlendirme programına devam edilmesi
0 – Nonfonksiyonel Ambulasyon Hasta ambule olamaz, sadece paralel barda ambuledir ya da paralel bar dışında güvenli ambule olabilmek için birden fazla kişinin süpervizyon ya da fiziksel yardımına ihtiyaç duyar.
1 – Ambulatuar Fiziksel Yardıma Bağımlı Düzey II Hasta düz zeminlerde yürürken düşmemek için bir kişinin manuel desteğinden fazlasına ihtiyaç duymaz. Manuel destek süreklidir ve vücut ağırlığının taşınmasının yanında dengenin sürdürülmesi ve/veya koordinasyona asiste etmek için gereklidir.
2 – Ambulatuar Fiziksel Yardıma Bağımlı Düzey I Hasta düz zeminlerde yürürken düşmemek için bir kişinin manuel desteğinden fazlasına ihtiyaç duymaz. Manuel destek denge ve koordinasyona asiste etmek için uygulanan sürekli veya aralıklı hafif dokunmayı içerir.
3 – Ambulatuar Sürpervizyona Bağımlı Hasta başka birinin manuel desteği olmaksızın düz zeminlerde fiziksel olarak yürüyebilir durumdadır ancak zayıf değerlendirme becerisi, tartışmalı kardiyak durum veya kalıbın tamamlanması için sözel yönlendirmeye gereksinim varlığında güvenlik açısından başında bir kişinin yol göstermesine ihtiyaç duyar.
4 – Ambulatuar Bağımsız Sadece Düz Zeminlerde Hasta düz zeminlerde bağımsız olarak yürür ancak aşağıdakilerden herhangi biri ile karşılaştığında süpervizyon ya da fiziksel yardıma ihtiyaç duyar: merdiven, eğim, düzgün olmayan zeminler.
5 – Ambulatuar Bağımsız Hasta düz ve düz olmayan zeminlerde, merdivenlerde ve eğimlerde bağımsız olarak yürüyebilir.
TANIMLAR Ambulasyon: Hasta paralel bar dışında ~3,3 m (10 ft) yürüyebilir. Bir kişinin süpervizyon ya da fiziksel yardımından fazlasına izin verilmez. Herhangi bir mekanik yardımcı araç ya da yürüme desteği (paralel bar hariç) kullanılabilir. Düz zemin: Seramik, halı, kaldırım. Düzgün olmayan zemin: Çimen, çakıl, gevşek toprak, kar, buz. Merdiven: Yukarı yada aşağı, tutunma barlarıyla birlikte en az yedi basamak. Eğim: Yukarı yada aşağı 1,52 m (5 ft) 30 derece yada daha fazla eğim.
T.C. Sağlık Bakanlığı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, B-10-0-THG-0-07-00-02/ 46711
Üst Ekstremite Motor Evrelemesi Evre 1: Tutulan kolda hiçbir hareket yoktur. Kol ağır, kas tonüsü tümüyle gevşektir. Kol sinerji paternlerinde hareket ettirildiğinde, pasif hareket direnç yok veya azdır. Bu devrede hasta yatağa bağımlıdır ve uzun değerlendirilmelerden yorulur. Evre 2: İstemli harekete başlama çabasıyla veya assosiye reaksiyonlarla beraber sinerji paternleri veya onların bazı komponentleri belirir. Fleksör sinerji daha önce ortaya çıkar. Kol ekstansör ve fleksör sinerji paternlerinde alternatifli olarak pasif hareket ettirilirken hastanın aktif katılımı istenir. Spastisite gelişmeye başlar. Evre 3: Spastisite belirgindir. Hareket sinerjilerinde istemli kontrol başlar. Sinerji tümüyle tamamlanmayabilir. İyileşme sürecinde bu evre hastanın kısmi istemli hareket çıkardığı evre olarak kabul edilir çünkü hasta paretik tarafında hareketi başlatır ancak oluşan hareketinin tipini kontrol edemez. Evre 4: Hareket sinerjilerinde farklı izole hareketler yavaş yavaş çıkar ve giderek belirginleşir. Spastisite azalır ancak izole hareketler üzerinde spastisitenin etkisi sürmektedir. Gözlenen izole hareketler: a.Elin vücudun arkasına, sakral bölgeye değdirilmesi, b.Dirsek ekstansiyonda iken omuzun 90 derce fleksiyonu, c.Dirsek 90 derece fleksiyonda ve kol vücuda yakın iken supinasyon ve pronasyon yapmasıdır.
Evre 5: Spastisite azalmaya devam etmektedir. İyileşme devam ederse, motor hareket üzerinde sinerjilerin etkisi azalırken daha zor izole hareketler ortaya çıkar. Gözlenen izole hareketler:
a.Dirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda ve omuz 90 derece abduksiyonda iken kol yukarı kaldırılır, b.Dirsek ekstansiyonda iken omuz 90 dereceden fazla fleksiyon yapabilir, c.Dirsek ekstansiyonda, omuz 90 derecede fleksiyonda iken pronasyon ve supinasyon yapabilir.
Evre 6: İzole eklem hareketleri yapabilir, koordinasyonu iyidir. Ancak hızlı hareketler sırasında koordinasyon bozukluğu saptanabilir. Spastisite kayboldukça hareketleri tüm sınırları boyunca tamamlamaya başlar. Evre 7:Normal motor fonksiyon kazanılmıştır.
Elin Motor İyileşme Evresi Evre 1: El flasktır. İstemli motor aktivite yoktur. Evre 2: Parmaklarda hafif fleksiyon hareketi başlamıştır. Evre 3: Elde kaba ve çengel kavrama başlamıştır. Ancak istemli parmak ekstansiyonu ve gevşeme olmaz ve tuttuğu nesneyi bırakamaz.. Ara ara parmaklarda refleks ekstansiyon hareketi görülebilir ve elindeki cisimler düşebilir. Evre 4: Lateral kavrama yapabilir, başparmak hareketi ile cisimleri bırakabilir. Küçük açılarda kısmen istemli kabul edilebilecek parmak ekstansiyonu görülür. Evre 5: Tam istemli ve kontrollü olmamakla birlikte Palmar kavrama, silindirik ya da sferik parmak kavramaları başlamıştır. Değişik açılarda istemli kaba parmak ekstansiyonu izlenir. Evre 6: Tüm kavramalarda kontrol kazanılır, parmaklarda izole fleksiyon ve tam ekstansiyon yapılabilir, normale yakın ele nazaran beceriler sınırlı olabilir.
Alt Ekstremite Motor Evrelemesi Evre 1: Tutulan bacakta hiçbir hareket yoktur. Bacak tümüyle gevşektir. Evre 2: Minimal istemli hareket mevcuttur. Evre 3: Otururken ve ayakta kalça, diz ayak bileği fleksiyonu istemli olarak yapılabilir. Spastisite en yüksek noktadadır. Evre 4: Otururken ayağını arakaya koyarak 90 dereceyi aşan diz fleksiyonu yapabilir. Topuğu yerden kaldırmadan ayak bileği dorsifleksiyonu yapabilir. Evre 5:Ayakta o bacağa ağırlık vermeden izole diz fleksiyonu ile beraber kalça ekstansiyonu, kalça ve diz ekstansiyonu ile izole ayak bileği dorsifleksiyonu yapabilir. Evre 6: Otururken vaya ayakta dururken kalça abduksiyonu, otururken ayak bileği inversiyonu ve eversiyonu ile beraber dizin resiprokal içe ve dışa rotasyonunu başarabilir.
Düz bacak kaldırma testi (straight leg raise test) Lasègue bulgusu, Laseque testi ya da Lazarević bulgusu da denir. Bel ağrısının lomber diskopatolojiye mi bağlı olduğunu test etmeye yarayan bir muayene çeşididir. Sırt üstü yatan hastanın bir bacağı düz bir şekilde (dizini bükmeden) yukarı doğru kaldırılır. Testin duyarlılığını azaltsa da oturarak yapılan versiyonu da vardır. Bacak kaldırılırken 30-70 dereceler arasında radiküler ağrının hissedilmesi testin pozitif olduğunu gösterir ve çoğunlukla da L5 herniye diske işaret eder. Ancak testin sensitivitesi %91 spesifitesi %26 olarak tespit edilmiştir. Teste adını Ernest-Charles Lasègue (1816 - 1883) fransız doktor vermiştir.
Fizik Muayenede Aşağıdaki bulgular elde edilebilir; Derin ve dikkatli palpasyonla piriformis kasında spazm çoğunlukla tespit edilir. Pace Testi: Dirençli abdüksiyon ve eksternal rotasyon ile siyatik ağrının oluşmasıdır. Freiberg Testi: Ekstansiyondaki kalçaya zorlu internal rotasyon yaptırmaya çalışıldığında ağrının ortaya çıkmasıdır. Beatty Manevrası: Piriformis kasının selektif kasılması ile kalça ağrısının oluşturulmasıdır. Hasta sağlam kalça tarafı üzerine yan yatar. Ağrıyan kalçasını yukarı doğru abdükte eder; bu hareketle aynı taraf piriformis kası aktive olmaktadır. Ekstremitede kısalık Piriformis Sendromuna yatkınlık oluşturabilir. Hastada kalçanın ağırlık taşıyabilme toleransında azalma olduğu için oturmada güçlük ve ağrı olabilir. Tek başına Piriformis Sendromu nadiren görülmektedir ve siyatik mononöropatisi veya L5-S1 radikülopati de tüm bu şartları taklit edebilir ki bu durum da Piriformis Sendromu tanısını güçleştirmektedir. Ayrıca "Morton Ayağı" 'da hastada Piriformis Sendromu gelişmesine predispoze durum oluşturmaktadır. (Morton Foot, Morton Toe ilerleyen günlerde yeni bir başlık olarak ele alınacaktır.) Şöyle ki ikinci metatarsın birinciden uzun olması yürümenin push-off; itme fazında ayağın pronasyonuna ve alt ekstremitenin internal rotasyona neden olmaktadır. Yürürken bu iç rotasyonu engellemek için kalçanın eksternal rotatoru olan piriformis kasına fazla iş düşmekte ve yürüme siklusunun her push-off fazında daha fazla kontraksiyon yapmaktadır ki bu da Piriformis Sendromuna neden olmaktadır.
6.2.17.A- Osteoporoz (1) Osteoporoz tedavisinde bifosfonatlar ve diğer osteoporoz ilaçları (raloksifen, calcitonin, stronsiyum ranelat) aşağıda belirtilen koşullar çerçevesinde ödenir. Bu ilaçlar tedavi süresinin belirtildiği sağlık raporuna dayanılarak reçete edilirler. Rapor süresi 1 yıldır. Bu grup ilaçların birlikte kombine kullanımı halinde sadece birinin bedeli ödenir. (2) Osteoporozda ilaç tedavisi, düzenlenecek rapor tarihinden önce son bir yıl içinde yapılan KMY ölçümüyle planlanır. Ölçüm en erken 1 yıl sonra tekrar edilebilir ve yılda bir defadan daha sık yapılamaz. KMY ölçümünün bir örneği reçeteye eklenir. KMY ölçümü bir kalçasında protez olan hastada diğer kalçadan, her iki kalçasında da protez olan hastada vertebra ya da ön koldan yapılabilir. (3) 75 yaş ve üzerindeki hastalar ile raporunda osteoporotik patolojik kalça kırığı belirtilen hastalarda KMY ölçümü şartı aranmaz. (4) Bu ilaçlar; a) Patolojik kırığı olan hastalarda lomber bölgeden posteroanterior yapılan kemik mineral yoğunluk (KMY) ölçümünde lomber total (L1-4 veya L2-4) veya femur total veya femur boynu KMY ölçümünde “T” değerlerinden herhangi birinin -1 veya daha düşük olması durumunda, b) Patolojik kırığı olmayan 65 yaş ve üzeri hastalarda, lomber bölgeden posteroanterior yapılan kemik mineral yoğunluk (KMY) ölçümünde lomber total (L1-4 veya L2-4) veya femur total veya femur boynu KMY ölçümünde “T” değerlerinden herhangi birinin -2,5 veya daha düşük olması durumunda, c) Patolojik kırığı olmayan 65 yaş altı hastalarda; lomber bölgeden posteroanterior yapılan kemik mineral yoğunluk (KMY) ölçümünde lomber total (L1-4 veya L2-4) veya femur total veya femur boynu KMY ölçümünde “T” değerlerinden herhangi birinin -3 veya daha düşük olması durumunda, (Değişik: 01/03/2011-27861/11 md. Yürürlük :11/03/2011) ç) Romatoid artrit, çölyak hastalığı, kronik inflamatuar barsak hastalığı (Crohn Hastalığı veya Ülseratif Kolit), ankilozan spondilit, hipertiroidi, hipogonadizm, hipopituitarizm, anoreksia nevroza, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tip I diyabet, uzun süreli (en az 3 ay) ve > 5mg/gün sistemik kortikosteroid kullanımı olan, kanser tedavisi alan, veya organ nakli uygulanmış hastalarda; sekonder gelişen osteoporozda (KMY) ölçümünde lomber total (L1-4 veya L2-4) veya femur total veya femur boynu KMY ölçümünde “T” değerlerinden herhangi birinin -1 veya daha düşük olması durumunda, (primer hastalığını da belirtir sağlık raporu ile birlikte) reçetelenir. ç) Romatoid artrit, çölyak hastalığı, kronik inflamatuar barsak hastalığı (Crohn Hastalığı veya Ülseratif Kolit), ankilozan spondilit, hipertiroidi, hipogonadizm, hipopituitarizm, anoreksia nevroza, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tip I diyabet, Cushing Sendromu ve Primer Hiperparatiroidizmde, uzun süreli (en az 3 ay) ve > 5mg/gün sistemik kortikosteroid kullanımı olan, kanser tedavisi alan, veya organ nakli uygulanmış hastalarda; sekonder gelişen osteoporozda (KMY) ölçümünde lomber total (L1-4 veya L2-4) veya femur total veya femur boynu KMY ölçümünde “T” değerlerinden herhangi birinin -1 veya daha düşük olması durumunda, (primer hastalığını da belirtir sağlık raporu ile birlikte) reçetelenir. (Değişik: 01/03/2011-27861/11 md. Yürürlük :11/03/2011) (5) Bifosfanat grubu ilaçlar; İç hastalıkları, FTR, Ortopedi ve travmatoloji, Romatoloji, Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları tarafından düzenlenen uzman hekim raporu ile tüm uzman hekimlerce reçete edilebilir. 5) (Değişik: 05/11/2011-28106/20 md. Yürürlük:17/11/2011) Bifosfanat grubu ilaçlar; iç hastalıkları, FTR, ortopedi ve travmatoloji, romatoloji, kadın hastalıkları ve doğum, endokrinoloji uzmanları tarafından düzenlenen uzman hekim raporu ile tüm uzman hekimlerce reçete edilebilir. (5) Bifosfanat grubu ilaçlar; iç hastalıkları, FTR, ortopedi ve travmatoloji, romatoloji, tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji, kadın hastalıkları ve doğum, endokrinoloji uzmanları tarafından düzenlenen uzman hekim raporu ile tüm uzman hekimlerce reçete edilebilir.
(6) Stronsiyum ranelat ve raloksifen; yalnızca bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli yanıt alınamayan hastalarda bu durumun, İç hastalıkları, FTR, Romatoloji, Ortopedi ve Travmatoloji, Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık kurulu raporunda belirtilmesi halinde, bu rapora dayanılarak tüm uzman hekimlerce reçete edilebilir. (7) Kalsitonin, ağrılı vertebral kırığı bulunan osteoporozlu hastalarda bu durumun, İç hastalıkları, FTR, Romatoloji, Ortopedi ve travmatoloji, Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık kurulu raporunda belirtilmesi halinde her ağrılı vertebral kırık durumunda en fazla 3 aylık tedavi dozu verilmesi koşulu ile bu uzman hekimlerce reçete edilebilir. (8) Kalsitonin, yalnızca üniversite veya eğitim ve araştırma hastanelerinde; ağrılı vertebral kırığı bulunmayan osteoporozlu ve bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli yanıt alınamayan hastalarda, bu durumun iç hastalıkları, FTR, Ortopedi ve travmatoloji, Romatoloji, Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık kurulu raporunda belirtilmesi halinde, bu uzmanlarca reçete edilerek kullanılabilir. (Değişik: 01/03/2011-27861/11 md. Yürürlük :11/03/2011) (7) Kalsitonin, ağrılı vertebral kırığı bulunan osteoporozlu hastalarda bu durumun, iç hastalıkları, FTR, romatoloji, ortopedi ve travmatoloji, kadın hastalıkları ve doğum, endokrinoloji uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık kurulu raporunda belirtilmesi halinde her ağrılı vertebral kırık durumunda en fazla 3 aylık tedavi dozu verilmesi koşulu ile bu uzman hekimlerce reçete edilebilir. (8) Kalsitonin, yalnızca üniversite veya eğitim ve araştırma hastanelerinde; ağrılı vertebral kırığı bulunmayan osteoporozlu ve bifosfonatları tolere edemeyen veya yeterli yanıt alınamayan hastalarda, bu durumun iç hastalıkları, FTR, ortopedi ve travmatoloji, romatoloji, kadın hastalıkları ve doğum, endokrinoloji uzmanlarından en az birinin yer aldığı sağlık kurulu raporunda belirtilmesi halinde, bu uzmanlarca reçete edilerek kullanılabilir. (9) Aktif D vitaminleri (kalsitriol ve alfakalsidol) osteoporoz tedavisinde ödenmez. (Ek-2 listesindeki düzenlemeler hariç) 6.2.17.B- Sudek atrofisi (Algonörodistrofi) (1) Kalsitonin bu endikasyonda tanı konulduktan sonraki ilk altı ay süresince FTR veya Ortopedi ve travmatoloji veya Romatoloji uzman hekim raporuna dayanılarak bu uzman hekimlerce reçete edilir. Bu sürenin üstündeki kullanımı ödenmez. 6.2.17.C- Juvenil osteoporoz (1) Uzman hekim raporuna dayanılarak uzman hekimlerce reçete edilir. Rapor süresi 1 yıldır. 6.2.17.D- Paget hastalığı (1) Endokrinoloji uzman hekimi tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna istinaden tüm uzman hekimlerce reçete edilir. Rapor süresi 1 yıldır. (Değişik: 01/03/2011-27861/12 md. Yürürlük :11/03/2011) 6.2.17.E- Osteoporozda Teriparatid kullanımı: Teriparatid: (65 yaş üstü kadınlarda; T skoru -4 ve daha az olan (L1-L4 veya kalça total) ve 2veya daha fazla kırığı olduğu röntgenle kesin tanı konulmuş hastalarda, bunların belirtildiği 6ay süreli Endokrinoloji uzmanının bulunduğu sağlık kurulu raporu ile kullanılabilir. Tedavinin devamı için; ilk 6 ayda tedaviye cevap verildiğinin kanıtlandığı endokrinoloji uzmanının bulunduğu en fazla 12 ay süreli yeni bir sağlık kurulu raporu ile kullanılabilir. Toplam tedavi süresi ömür boyu 18 ayı geçmeyecektir. Sağlık kurulu raporuna dayanılarak diğer uzman hekimler tarafından da reçete edilebilir.) 6.2.17.E- Osteoporozda Teriparatid kullanımı: Teriparatid: (65 yaş üstü; T skoru -4 ve daha az olan (L1-L4 veya kalça total) ve 2 veya daha fazla kırığı olduğu röntgenle kesin tanı konulmuş hastalarda, bunların belirtildiği 6 ay süreli Endokrinoloji uzmanının bulunduğu sağlık kurulu raporu ile kullanılabilir. Tedavinin devamı için; ilk 6 ayda tedaviye cevap verildiğinin kanıtlandığı endokrinoloji uzmanının bulunduğu en fazla 12 ay süreli yeni bir sağlık kurulu raporu ile kullanılabilir. Toplam tedavi süresi ömür boyu 18 ayı geçmeyecektir. Sağlık kurulu raporuna dayanılarak diğer uzman hekimler tarafından da reçete edilebilir.) Teriparatid kullanan hastalarda KMY ölçümü yılda 2 kez yapılabilir.
Diğer İsimleri: Forestier Hastalığı , Spondylitis Ossificans Ligamentosa , Ankilozan Hiperostozis
Nedir? Vertebral kolonun anterior ve sağ lateral kesimlerindeki ossifikasyonlarla, yeni kemik oluşumu ile karakterize, yaşla ilgili kronik bir hastalıktır.
Kimlerde sık? 5. Dekattan sonra, Erkeklerde 3 kat daha sık, Genellikle Tip II diabeti olan ve/veya obez bireylerde. (DISH hasta popülasyonunda TipII diabet % 13-50 oranında görülmektedir.)
Nerede olur? Omurgada; %97 torakal, 90% lomber, 78% servikal vertebralarda ve 70% oranında ise her üç segmentte birden tutulum olmaktadır.
Hasta En Sık Neyden Yakınır? En sık karşılaşılan semptomlar omurgada ağrı, sertlik, hareket kısıtlılığı, disfajidir.
Disfaji Neden Olsun ki? Özofagus kompresyonuna bağlı mekanik bası, osteofitlerin neden olduğu kronik irritasyona bağlı ödemle birlikte periözofageal inflamasyon ve krikofarengeal spazm. Krikoid seviyesinde küçük bir osteofit bile disfajiye neden olabilmektedir. Disfaji ve aspirasyon genellikle C4-5 seviyesindeki osteofite bağlıdır
Laboratuvar Nasıl? DISH’de kan biyokimyası değerleri ve eritrosit sedimantasyon hızı normaldir
Bu Hastalarda Neye Dikkat Edelim? Omurgadaki düzensizlik nedeniyle çok hafif travmalarda bile DISH hastalarında ileri derece nörolojik defistler görülebilir.
Tanıyı Nasıl Koyacağız? DISH için radyolojik olarak 3 tanı kriteri mevcuttur; 1) Ardışık en az 4 vertebrada anterolateralde kalsifikasyon ve kemik köprü olması, 2) Tutulan segmentlerde intervertebral disk mesafesinin normal veya hafif azalmış olması, 3) Faset eklemlerde ankilozun olmaması, sakroiliak erozyonun sklerozun veya füzyonun olmaması.
Sonuç olarak disfaji, quadriparezi, parestezi kliniği ile başvuran yaşlı hastalarda altta yatan neden olarak DISH’de akılda tutulmalıdır.
Treatment of DISH
Unfortunately, there is no cure for diffuse idiopathic skeletal hyperostosis at the moment, but in the great majority of cases, treatment may not be necessary. The patients learn to live with their disease, finding their own methods of dealing with pain, stiffness, and other symptoms of idiopathic skeletal hyperostosis. However, this isn't case with all patients. If a patient experiences more serious symptoms of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, his doctor is obligated to recommend treatments to control pain and maintain a range of motion in affected joints.
A first line of treatment – relieving the pain
Relieving the pain caused by DISH is similar to that of other joint ailments. Most commonly prescribed medications are painkillers such as acetaminophen (Tylenol and others) or non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), such as ibuprofen (Advil®, Motrin®, etc). In cases of serious pain problems, sometimes corticosteroid injections may be necessary to relieve it.
Relieving the stiffness
Simple physical therapy is probably the best way to fight this constant stiffness. Special physical therapy can easily and effectively reduce the stiffness associated with DISH.
Physical specialist should prescribe exercises which increase the range of motion in joints. These should be planned individually for every patient.
Patella Alta patellanın koronal düzlemde bakıldığında olması gereken seviyenin üzerinde olması durumudur. Alta kelimesi İspanyolca "yüksek" demektir Patella Baja patellanın koronal düzlemde bakıldığında olması gereken seviyenin altında olması durumudur. Baja kelimesi İspanyolca "düşük" demektir.
Patellanın Alta mı Baja mı yoksa normal mi olduğuna Insall-Salvati oranı ile karar verilir. Buna göre patella tendon uzunluğu (TL) / patella uzunluğu (PL) oranı 1.2 ile 0.8 aralığında olmalıdır. Bu oran >1.2 ise Patella Alta, <0.8 ise Patella Baja vardır denilebilir.
Programın bulunmasını istediğiniz bir klasör oluşturun (örneğin C:\program files\photo editor). Programa çift tıklayıp içindekileri çıkarın. PHOTOED isimli dosyaya çift tıklayıp programı çalıştırın.
• American College of Rheumatology 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 59, No. 6, June 15, 2008
• American College of Rheumatology (ACR) tarafından 2002 yılından beri non biyolojik ajanlarla ilgili öneriler güncelleştirilmemiştir. • Biyolojik ajanlarla ilgili herhangi bir öneri de yapılmamıştır. • Bu önerilerin geliştirilmesi için bir çalışma grubu ve Çekirdek Uzman komisyonu (CEP) klinisyenlerin ve metodolojistlerin rehberliğinde toplandı. • Daha sonra uluslararası tanınmış klinisyenler, metodolojistler, hasta temsilcileri, biyolojik ve non biyolojik DMARD kullanımında uzmanlar, hasta tercihi, sağlık ekonomistlerinden oluşan Geçici işbirliği komisyonu (TFP) toplandı. • ACR’ın bu önerileri, en uygun nonmedikal (fizik tedavi ve uğraşı terapisi) ve medikal ( nonsteroid antiinflamatuvar ve glukokortikoidler ) zemininde, Romatoid artrit (RA) tedavisi için kullanılan biyolojik ve nonbiyolojik tedavilere yönelik olarak yapmıştır. • Nonsteroid antiinflamatuvar ve glukokortikoidler hakkında burada öneride bulunulmadı. • Bu önerilerin merkezini RA’da ilaç tedavisinin başlanması veya idamesi oluşturmaktadır. • Halen DMARD almakta olan hastalarda başka bir DMARD’a geçme veya ekleme bu önerilerin amacı değildi. • Sadece nonbiyolojik DMARD’ın yetersizliğinde biyolojik ajan önerilmesi bu kuralların dışında tutuldu. • Nonbiyolojik DMARD’lar arasında değişim veya ekleme konusunda öneriler verilmesi düşünüldü fakat böyle önemli klinik kararı destekleyecek bulgular yeterli değildi. • Hastalık aktivitesinin ve ciddiyetinin değerlendirilmesi, hastaların düzenli olarak takibi önemlidir ve alternatif tedaviye geçilip geçilmeme kararı buna göre verilir. • Biyolojik ve non biyolojik ajanlardan FDA’nın RA tedavisinde onayladığı ve zaman zaman kullandığı ilaçlarla ilgili öneriler yapıldı. Bu ilaçlar: • Biyolojikler abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab • Nonbiyolojikler hidroksiklorokin, leflunomid, methotreksat, minosiklin, sulfasalazin, • Diğerleri • Anakinra sık kullanılmaması (%5) ve yeterli sistematik derleme bulunmaması nedeniyle dışlandı. • Siklofosfamid, D-penisillamin, stafilokokkal immünoabsorpsiyon column, takrolimus yan etkileri yüksek olması nedeniyle dışlandı. • Anakinra, azatiyoprin, siklosporin, altın TFP tarafından değerlendirilmesine rağmen hastaların kullanması tavsiye edilmedi.
Nonbiyolojik DMARD Tedavisi • TFP hiç DMARD almamış hastalar için nonbiyolojik ajanları öneriyor. • Nonbiyolojik terapi hastalık süresine göre belirlendi. 6 ay - 6-24 ay - 24 ayın üzeri • Nonbiyolojik 5 ajanla ikili ve üçlü olarak 170’ten fazla kombinasyon düşünülebilir. • TFP sadece kanıtlarla desteklenmiş ve/veya en sık kullanılan metotreksat(MTX) ile hidroksiklorokin, MTX ile sulfasalazin, MTX ile leflunomid, sulfasalazin ile hidroksiklorokin ve hidroksiklorokin ile MTX kombinasyonlarını dikkate aldı. • Düzey A kanıt: veriler çok sayıda randomize kontrollü çalışma veya meta-analizden elde edilmiştir • Düzey B kanıt: veriler tek randomize veya nonrandomize çalışmalardan elde edilmiştir • Düzey C kanıt: veriler vaka serileri, uzman görüş birliğinden elde edilmiştir • Düzey C* kanıt veriler kararların kombinasyonu , kanıtlardan çıkarımlar ve grup görüş birliğinden elde edilir. • Leflunomid veya metotreksat • TFP, tüm hastalık süresi ve hastalık aktivite derecesine ve kötü prognostik özelliklere bakmaksızın başlangıçta MTX veya leflunomid monoterapisi önermektedir. • Metotreksat için kötü prognoz, yüksek hastalık aktivitesi için düzey A/B kanıt, kötü prognoz ve orta derecede hastalık aktivitesi kısa süre düzey A • Leflunomid için kötü prognoz, yüksek hastalık aktivitesi, daha uzun hastalık süresi için Düzey A kanıt, tüm diğer klinik durumlar için düzey C veya düzey C* • Hidroksiklorokin kötü prognostik özellikleri olmayan, düşük hastalık aktivitesi ve 24 aydan kısa hastalık süresi olan hastalarda monoterapi olarak önerilebilir. • Minosiklin monoterapisi kötü prognostik özellikleri olmayan, düşük hastalık aktivitesi ve kısa hastalık süresi olan hastalarda önerilir (düzey C* kanıt). • Sulfasalazin monoterapisi bütün hastalık süreçlerinde, kötü prognostik özelliklerde ve hastalık aktivitesinin tüm derecelerinde(düzey B kanıt) • Uzun hastalık süresi ve ılımlı hastalık aktivitesi; (düzey C* kanıt) önerilmektedir.
İkili-DMARD kombinasyonu • İkili ilaç kombinasyonunda MTX ve hidroksiklorokin ılımlı hastalık aktivitesinden yüksek hastalık aktivitesine, hastalık süresi ve kötü prognostik özelliklerine bakmaksızın önerilmektedir.(yüksek hastalık aktivitesi, uzun hastalık süresi, kötü prognostik özellikler için düzey B kanıt ) • MTX+hidroksiklorokin kombinasyonu aynı zamanda prognostik faktörlerden bağımsız olarak uzun hastalık süresi ve düşük hastalık aktivitesi olan hastalara önerilmektedir (Düzey C*). • MTX+leflunomid kombinasyonu orta ve uzun hastalık süresinde (6 ay üzerinde ), yüksek hastalık aktivitesinde prognostik faktörler göz önünde bulundurulmadan ( uzun hastalık aktivitesi, kötü prognostik faktör için düzey B kanıt ) önerilir. • MTX+sulfasalazin kombinasyonu bütün hastalık sürelerinde yüksek hastalık aktivitesi ve kötü prognostik faktörler(düzey A 6 ay altında 24 ay üstünde, düzey C*orta hastalık süresi) önerilmekte. • Hidroksiklorokin ve sulfasalazin sadece kötü prognostik özelliklerin olmadığı orta hastalık süresi (6-24 ay) olan yüksek aktiviteli hastalarda önerilmektedir (Düzey C kanıt)
Üçlü DMARD kombinasyonu • Sulfasalazin, hidroksiklorokin ve MTX kötü prognostik özellikli, orta ve yüksek hastalık aktiviteli RA’da, hastalık süresi göz önünde bulundurulmaksızın önerilir (yüksek hastalık aktivitesi ve uzun hastalık süresi için düzey A kanıt, diğer bütün klinik durumlar için düzey C* kanıt).
Biyolojik DMARD’lar • Biyolojik DMARD önerilmesi RA süresi 6 ay altında ve 6 ay üstünde olarak sınıflanmıştır. • Düşük veya orta hastalık aktivitesi 6 ayın altında ve yüksek hastalık aktivitesi 3 ayın altında ve 3-6 ay olmak üzere. • 3 ayın altında anti TNF ajanlarının kullanılması ile ilgili bilimsel kanıtları düzey C* olduğundan TFP önermekte sessiz kalmıştır.
Erken RA’da anti TNF α ajanları: • TFP, hiç DMARD almamış ve yüksek hastalık aktivitesi olan erken RA’da MTX yerine anti TNFα ajanların kullanılması konusunda önerilerini sınırlamışlardır. • Düşük ve orta hastalık aktiviteli erken RA hastaları biyolojik tedavi adayı olarak düşünülmemelidir. • TNF ajanların MTX ile kombinasyonu, 3 ayın altında yüksek hastalık aktivitesi ile birlikte kötü prognostik özellikler ve sigorta kısıtlaması yoksa önerilmektedir. • Sonuç olarak TFP ve CEP Amerika’da farmakoekonomik değerlendirmeyi desteklemektedir.
Orta ve uzun süreli RA’da Anti-TNF ajanlar : • TFP, orta ve uzun süreli RA’sı olan, daha önce MTX monoterapisine yetersiz cevap alınmış, orta derecede hastalık aktivitesi ve kötü prognostik özellikleri bulunan hastalara anti TNF ajanların kullanımını önermektedir. • TFP, aynı zamanda, önceden kombinasyon tedavisi içinde MTX kullanan veya diğer nonbiyolojik DMARD’lar sırasıyla alınmasına rağmen hastalık aktivitesi en az orta düzeyde kalmışsa hesaba katılmayan prognostik özellikler varsa anti-TNF ajanları önermektedir(yüksek hastalık aktivitesi için düzey A kanıt). • Anti -TNF ajanları (etanercept, infliximab ve adalimumab) tek başına, MTX ile kombinasyonlarında veya MTX’ den başka diğer DMARD’larla tedaviye yanıtsızlıkta kullanıldıklarında, hastalık aktivitesi, yaşam kalitesi ve/veya radyografik ilerleme duraklatılmasında etkilidirler. • Klinik çalışmaların çoğunluğunun biyolojik ajanlara MTX eklenmesi üzerine odaklanmasına rağmen biyolojik ajanla MTX yerine diğer non biyolojik DMARD’ların verilmesinin üstünlüğü yoktur.
Abatacept • TFP, DMARD’lar ile MTX kombinasyonu veya sırasıyla diğer nonbiyolojik ajanlara yetersiz yanıt ve en az orta derecede hastalık aktivitesi, kötü prognostik özellikleri olan hastalara abatacept kullanımını önermektedir (yüksek hastalık aktivitesi için düzey A kanıt).
Rituximab • TFP, DMARD’lar ile MTX kombinasyonu veya sırasıyla diğer nonbiyolojik ajanlara yetersiz yanıt ve en az orta derecede hastalık aktivitesi, kötü prognostik özellikleri olan hastalara rituximab kullanımını önermektedir (yüksek hastalık aktivitesi için düzey A kanıt).
Biyolojik tedavi kombinasyonu • TFP, biyolojik ajanların kombinasyonunun elde edilen verilerde yüksek oranda yan etki yapacağı düşünülmesi ve etkinliğe bir şey katmayacağına dayanarak biyolojik ajan kombinasyonunu önermemektedir.
Non biyolojik ve biyolojik DMARD’ların kontrendikasyonları: • Tedavi kontrendikasyonları birincil olarak gözlemsel çalışmalar ve daha az olarak da randomize kontrollü çalışmalardan çıkartılmıştır.
İnfeksiyöz hastalıklar ve /veya pnömonide kontrendikasyonlar • TFP, ne leflunomid ve MTX ne de biyolojik ajanları aktif bakteriyal enfeksiyon veya antibiyotik gerektiren bakteriyal enfeksiyon, aktif tüberküloz , aktif herpes zoster enfeksiyonu ve hayatı tehdit eden aktif fungal enfeksiyonda önermez. • DMARD’lar bakteriyal enfeksiyon başarılı bir şekilde tedavi edilmiş veya tamamen gerilemiş olduktan sonra başlanabilir. • Ayrıca TFP , ciddi üst solunum yolu enfeksiyonları(bakteriyal veya viral) veya iyileşmemiş enfekte cilt ülserleri varlığında tüm biyolojik ajanları önermeye karşıdır. • Her ne kadar MTX ile interstisiyel akciğer hastalığı arasındaki ilişki açık olmasa da klinik olarak önemli RA ilişkili pnömoni veya sebebi bilinmeyen interstisiyel akciğer hastalığında TFP MTX’i kontrendike olarak açıklamıştır. • TFP, MTX başlamadan önce bazal göğüs grafisi çektirme konusunda hiçbir öneride bulunmamıştır.
Hematolojik ve onkolojik kontrendikasyonlar • TFP, beyaz küre sayısı 3,000/mm³ ise ne leflunomidi ne de MTX’i başlamayı veya devam etmeyi önermiyor. • Felty sendromu ve large granüler lenfosit sendromu ile birlikte olan RA’lılar bu kontrendikasyonun dışında olabilir. • Eğer trombosit sayısı 50.000 altında ise leflunomid, MTX ve sulfasalazin başlanması veya devam edilmesini kontrendike olarak önermiştir. • Son 5 yıl içinde tedavi edilmiş veya tanı konmuş miyelodisplazi(prelösemi) veya lenfoproliferatif hastalık varlığında leflunomid ve MTX’in her ikisi de kontrendikedir. • Yine son 5 yılda lenfoproliferatif hastalık tanı ve tedavisi almış olanlarda anti-TNF ajanlar da kontrendikedir.
Kardiyak Kontrendikasyonlar • TFP orta ve ciddi kalp yetmezliğinde(klas III ve IV) anti TNF ajanların kullanımını kontrendike olarak bildirmiştir. • RA olmayan hastalarda TNF ajanlarını olabilecek riskleri ile ilgili yapılan randomize kontrollü çalışmalarda birkaç kontrendikasyondan biri klas III–IV kalp yetmezliğidir (düzey B kanıt).
Karaciğer kontrendikasyonları • Karaciğer transaminazları (AST veya ALT) üst sınırın 2 katından fazla ise TFP leflunomid,MTX ve sulfasalazin başlanması ve idamesini kontrendike olarak bildirmiştir. • Leflunomid, MTX ve sulfasalazin ile ilgili çok sayıda çalışma vardır. • TFP akut hepatit B ve C varlığında MTX, leflunomid, sulfasalazin, minosiklin ve biyolojik ajan tedavisini kontrendike olarak bildirmiştir. • Kronik hepatit B ve C varlığında( tedavi edilmiş veya edilmemiş) tedaviye karar vermenin anahtar faktörü olarak karaciğer fonksiyonlarının ciddiyeti göz önünde bulundurulur. • Child-Pugh kronik karaciğer hastalığı için puanlama sistemi olup hepatoloji alanında uzman danışmanlar tarafından temel alınmıştır. • Bu sistem kronik karaciğer hastalıklarının prognozunu tanımlamak amacıyla kullanılmaktadır. • Temelinde serum albümini, total bilüribin düzeyi, protrombin zamanı, asit varlığı ve ensefalopati varlığı değerlendirilir. • Child-Pugh klas C 1 yıllık sağ kalım oranı %50, klas A ve B 5 yıllık sağ kalım oranı %70-80 olarak bildirilmiştir. • Kronik hepatit B tedavisi sırasında Child Pugh klasifikasyonu tüm evrelerinde leflunomid ve MTX , Child Pugh klas C’de minosiklin ve sulfasalazin kontrendike olarak bildirilmiştir. • Tedavi edilmemiş kronik hepatit B hastalarında leflnomid, MTX, minosiklin ve sulfasalazin Child-Pugh klasifikasyonunun tüm evrelerinde ve evre C hastalarda hidroksiklorokin de kontrendike olarak bildirilmiştir. • Tedavi edilmiş kronik hepatit C, leflunomid, MTX Child-Pugh klasifikasyonunun tüm evrelerinde, minosiklin evre C ve sulfasalazin evre B ve C Child-Pugh klasifikasyonunda kontrendike olarak bildirilmiştir • Tedavi edilmemiş kronik hepatit C, leflunomid, MTX Child-Pugh klasifikasyonunun tüm evrelerinde, minosiklin evre C ve sulfasalazin evre B ve C Child-Pugh klasifikasyonunda hidroksiklorokin evre C’de kontrendike olarak bildirilmiştir.
Kronik hepatit B ve C olan hastalarda biyolojik DMARD’larla ilgili öneriler: • Ancak kronik hepatitte antiviral tedavi kullanılıyorsa anti TNF ajanları başlanabilir. • TFP, biyolojik ajanları kronik hepatit B ve C, tedavi edilmiş veya edilmemiş ciddi karaciğer hasarı Child-Pugh B ve C olanlarda kontrendike olarak bildirilmiştir.
Renal kontrendikasyonlar: • TFP, MTX başlanması veya devam edilmesini ortalama kreatinin klerensi dakikada 30 ml ise kontrendike olarak bildirmişdir. • Sulfasalazinin renal etkileri ile ilgili tek çalışmada renal yan etkilerle ilişkili bulunmamış. • Yine de TFP renal bozukluklarda sulfasalazin kullanımı konusunda bir uzlaşmaya varamamıştır.
Nörolojik kontrendikasyonlar • TFP multiple skleroz ve demiyelizan bozukluklarda anti-TNF ajanların kullanımına karşıdır. • İkisi randomize kontrollü olan sınırlı incelemelerde anti TNF tedavisi sonrası demiyelizan hastalık geliştiği gösterilmiştir ( düzey B kanıt).
Gebelik ve emzirmede kontrendikasyonlar • Leflunomid, MTX, and minosiklin RA hastalarında gebelik planlanıyorsa veya gebelik sürecinde TFP potansiyel teratojenik etkilerinden dolayı kontrendike olarak bildirmiştir. • TFP bu ilaçların emzirme sırasında başlanmasına veya devam edilmesine de karşıdır. • Çelişen kanıtlar nedeniyle , TFP biyolojik DMARD’ların gebelikte kullanımı ile ilgili her hangi bir öneri de bulunmamıştır. Perioperatif infeksiyöz risk • TFP, biyolojik ajanların kullanımını perioperatif periodda en azından cerrahiden 1 hafta önce ve sonra önermemektedir (düzey C kanıt). • Bu karar verilen ajanın farmakokinetik özellikleri ile daha da belirginleşebilir (uzun yarılanma ömürlü ajanlar olduğundan tedaviye uzun periyodlu ara vermek uygun olabilir) ve cerrahi tipine göre önerilebilir. • Komisyon katarakt operasyonu gibi düşük enfeksiyon riski olan küçük cerrahi geçiren hastalarda tedavi kesintisi için daha az endişe duyuyor. • TFP nonbiyolojik DMARD’ların perioperatif periyodta kullanımı ile ilgili tutarlı kanıt olmadığından her hangi bir öneride bulunmamıştır.
Güvenlik izlem, risk gözetimi ve aşılama Nonbiyolojik DMARD’lar • ACR nonbiyolojik DMARD’ların kullanımı için güvenlik izlemi ile ilgili daha önce önerilerini yayınlamıştı. • Bu öneriler tam kan sayımları, serum kreatinin ölçümü gibi rutin laboratuar testleri ve karaciğer transaminaz düzeylerinin periyodik kontrolünü içerir. • DMARD’ların spesifik toksisiteleri ile ilgili kanıtlar olmasına rağmen belirli zamanlarda izlemlere devam edilmesi flebotomi ve doktor ziyaretleri nedeniyle zor olmaktadır. • Test için önerilen sıklık , büyük oranda uzman görüşüne bağlıdır (düzey C ve düzey C* kanıt). • Biyolojik ve non biyolojik DMARD’ların başlama ve idamesinde tam kan sayımı, karaciğer transaminaz düzeyleri ve kreatin seviyeleri değerlendirilmesi önerildi. • Ek olarak leflunomid ve MTX için intravenöz ilaç kötüye kullanımı gibi risk faktörleri olanlarda hepatit B ve C taraması önerilmektedir. • TFP, hastanın daha önceden aşılanması yoksa tüm nonbiyolojik DMARD’lar başlanmadan önce grip aşısı leflunomid , MTX veya sulfasalazin başlamadan önce pnömokok aşısı önermektedir. • Kronik hastalığı olan insanlarda aşı uygulanması Hastalık Kontrol ve Önleme merkezlerinin (CDC), önerileri ile aynı yönde olmuştur. • Hepatitis B aşısı, risk faktörü varsa ve daha önce hepatit B aşısı yapılmamışsa önerilir. • Hidroksiklorokin başlanan bütün hastalar ilk yıl içinde tam bir göz muayenesi olması önerilir. • Eğer hasta düşük riskli ise( karaciğer hastalığı yok, eşlik eden retina hastalığı yok ve 60 yaşın altında ise), oftalmolojik testler normal ise Amerikan oftalmoloji derneği 5 yılda bir oftalmolojik muayene önermektedir. • Yüksek risk grubunda olan hastalara Amerikan oftalmoloji derneği yıllık göz muayenesi önermektedir. • Leflunomid, MTX ve sulfasalazin başlanması veya doz yükseltilmesi durumlarında tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri ve serum kreatinin düzeyi 3 ay boyunca 2-4 haftada bir bakılması önerilmektedir. • TFP, hidroksiklorokin ve minosiklin başlanırken ve kullanırken her hangi bir kan testi yapılmasını önermemektedir. • Leflunomid, MTX ve sulfasalazin ile 3 ayın üstünde tedavide her 8-12 haftada bir tam kan sayımı, biyokimya paneli ve serum kreatinin düzeyleri bakılması önerilmektedir. • 6 ay üzerinde kullanımlarda 12 hafta gibi uzun aralarla izlem önerilmektedir.
Biyolojik Ajanlar • TFP biyolojik ajan kullanan tüm hastalara CDC önerileri doğrultusunda yıllık pnömokok ve grip aşılarını önermektedir. • Komisyon ayrıca risk faktörleri varsa hepatit B aşısının tam doz yapılmasını önermektedir. • Komisyon MTX ve biyolojik tedavi kombinasyonu alan hastalarda grip ve pnömokok aşıları yanıt yeterli olmasına rağmen azalmış olabileceğini bildirmiştir. • Suçiçeği, oral polio, kuduz gibi canlı aşılar biyolojik ajanlarla tedavi sırasında kontrendikedir. Biyolojik ajan kullananlarda tüberküloz (tbc) taraması • TFP, biyolojik ajan kullanan hastalarda latent tbc infeksiyonunun teşhisi için rutin tbc taraması yapılmasını önermektedir. • Öncelikle klinisyen biyolojik ajan başlanacak bütün RA hastalarında tbc için potansiyel risk faktörlerini sorgulamalıdır. • Hastalarda tbc ihtimali açısından BCG aşısı sorgulanmalı ve PPD yapılmalıdır. • RA hastalarında immünsupresyon nedeniyle yanlış negatif PPD reaksiyonu olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. • Negatif bir PPD testi varlığında, latent tbc enfeksiyonunu dışlamak için tıbbi hikaye, PPD tekrarı ve diğer klinik testlerin de her zaman yapılması önerilmektedir • Standart PPD testinde 5mm üzerinde endurasyon pozitif kabul edilmelidir. • Latent tbc enfeksiyonu, evsiz ve yüksek tbc prevalansı olan ülkelerde , intravenöz ilaç kullanımı veya hapishaneler bakımevleri gibi yerlerde yaşayanlar da yüksek prevalansa sahiptir. • RA ve biyolojik ajan kullanımı aşağıdaki faktörleri içerir: • HIV • Düşük vücut ağırlığı • İntravenöz ilaç kullanımı • Diyabet, silikoz, kronik böbrek yetmezliği gibi sağlık sorunları • Karaciğer, kalp, böbrek gibi organ transplantasyonları • Baş, boyun ve akciğer karsinomları • Gastrektomi veya jejenoileal bypas hikayesi • Uzamış oral glukokortikoid kullanımı • Tüm bu faktörlerin biyolojik ajan başlanmadan önce taranması ve biyolojik ve non biyolojik ajanların kullanımının devamında uzun süreli takipleri iyi yapılmalıdır. • Komisyon ayrıca bu hastalarda latent tbc enfeksiyonu için yeni geliştirilmiş tbc testini önermektedir. • Her ne kadar CDC bu Quanti-FERON-TB Gold testini şu anda kullanılan PPD’nin kullanıldığı pek çok durumda kullanılabileceğini önerse de TFP şu anda bu testi RA’lı hastalarda spesifik olarak önermiyor. • İmmünsupresse hastalarda latent tbc enfeksiyonunu tespit etmek için bu yeni testin özgüllüğünü daha fazla araştırmaya gereksinim vardır. • TFP bu testi önceden BCG aşısı yapılmış hastaların değerlendirilmesinde özel bir rol oynayabileceğini düşündü. • Genel olarak latent tbc enfeksiyonu olan hastalarda anti TNF tedavisi başlanmadan önce önleyici tedavi başlanmalıdır. • CDC latent tbc enfeksiyonunun tedavisi için 9 ay boyunca günlük izoniazid verilmesini önermektedir. • CDC aynı zamanda TNF tedavisini izoniazid tedavisi süresince başlanmasını geciktirmeyi önermesine rağmen en uygun zaman dilimini belirlememiştir. • Gözlemsel çalışmalar TNF tedavisine izoniazid tedavisinin 1. ayında başlanmasının güvenli olduğunu göstermiştir. • İngiliz Göğüs Derneği de bu konuda önerilerde bulundu. • TNF tedavisi süresince izoniazid kullanılsa bile gelişen yapısal ve kronik respiratuvar semptomları olan hastalarda aktif tbc açısından tetikte olunmalıdır.
Fri Sep 21, 2012 12:16 pm
Board Statistics
Visitors
